Fiche d’inscription au stage

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Prénom

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Parent 2

Nom, prénom, relation avec l'enfant (papa, maman, marraine, etc…) *

Parent 2

Téléphone *

Parent 2

E-mail *

N° national *

Nationalité *

Genre *MasculinFéminin

Nom de la Mutuelle *

Adresse de la Mutuelle *

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Votre enfant souffre-t-il d'une allergie ? Si oui, laquelle ? Que devons-nous faire si cette allergie se manifeste ? *

Votre enfant a-t-il des problèmes de vue, d'ouïe, ou autre ? *

Avez-vous d'autres informations à nous communiquer concernant votre enfant ? *

marraine, prénom Mutuelle

Merci de joindre une vignette de mutuelle *

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